Die nachfolgenden Fragen werden an Sie in einem Fragebogen gestellt, den Sie vor dem Aufklärungsgespräch von Ihrem Arzt erhalten und gewissenhaft ausfüllen sollen:
| 1 | Ärztliche Behandlung in letzter
Zeit? Weswegen? Besteht z. Zt. eine Erkältung? Traten in den letzten vier Wochen Durchfall und/oder Erbrechen auf? Liegt eine andere Infektion vor? |
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| 2 | Einnahme von Medikamenten in den letzten Tagen oder Wochen (Schmerzmittel (z.B. Aspirin), gerinnungshemmende Mittel (z.B. Marcumar), Schlafmittel, Abführmittel, "Antibabypille" oder .... | |
| 3 | Frühere Operationen? Wann? | |
| 4 | Beschwerden nach einer früheren
Narkose / örtlichen Betäubung? Welche? Traten bei Blutsverwandten Besonderheiten im Zusammenhang mit der Anästhesie auf? |
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| 5 | Wurden schon einmal Blut oder
Blutbestandteile übertragen (Transfusion)? Wann? Gab es Komplikationen? |
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| 6 | Bei Patientinnen: Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft? | |
| 7 | Wissen Sie oder gibt es Hinweise für jetzige oder frühere Erkrankungen? | |
| - | Herz/Kreislauf: Rhythmusstörungen, Herzfehler, Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzmuskelentzündung, hoher oder niedriger Blutdruck | |
| - | Gefäße: Krampfadern, Thrombosen, Durchblutungsstörungen | |
| - | Atemwege/Lunge: chronische Bronchitis, Asthma, Lungenentzündung, TBC, Lungenblähung | |
| - | Leber: Gelbsucht, Leberverhärtung, Fettleber, Gallensteine | |
| - | Nieren: erhöhte Kreatininwerte, Dialysepflicht, Nierenentzündung, Nierensteine | |
| - | Speiseröhre, Magen, Darm: Geschwür, Engstelle | |
| - | Stoffwechsel: Zuckerkrankheit, Gicht | |
| - | Schilddrüse: Unter- oder Überfunktion, Kropf | |
| - | Skelettsystem: Gelenkserkrankungen, Bandscheibenbeschwerden, Schulter-Arm-Syndrom | |
| - | Nerven/Gemüt: Krampfleiden (Epilepsie), Lähmungen, Depressionen | |
| - | Augen: Grüner Star, Grauer Star, Kontaktlinsen | |
| - | Blut: Gerinnungsstörung, häufiges Nasenbluten, blaue Flecken auch ohne Verletzung bzw. nach leichter Berührung | |
| - | Muskeln: Muskelschwäche Sind Ihnen Muskelerkrankungen bei Blutsverwandten bekannt? |
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| - | Allergien (z.B. Heuschnupfen) oder Überempfindlichkeit gegen Nahrungsmittel, Fruchtzucker, Medikamente, Jod, Pflaster, Latex | |
| 8 | Andere Erkrankungen? | |
| 9 | Lockere Zähne, Karies? Zahnersatz? |
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| 10 | Schwerhörigkeit, Hörgerät? | |
| 11 | Raucher/in? Was und wieviel? | |
| 12 | Alkoholkonsum (nie / selten / regelmäßig / geringe Mengen / größere Mengen / Bier / Wein / hochprozentige Getränke) | |
| 13 | Häufige Einnahme von Schlaf- oder Beruhigungsmittel? Welche? | |
| 14 | Nehmen Sie oder nahmen Sie früher Drogen ein? Welche? | |
| 15 | Besonderheiten? | |
Die nun folgenden Fragen sind bei einem ambulanten Eingriff zu beantworten:
| 1 | Wer übernimmt die häusliche Betreuung des Patienten in den ersten 12-24 Stunden? Name, Alter? | |
| 2 | Ist eine ständige Betreuung gewährleistet? | |
| 3 | Unter welcher Nummer ist der Patient telefonisch erreichbar? | |
| 4 | Ist die Wohnung von der Praxis / Klinik, in der der Eingriff durchgeführt werden soll, oder von der Praxis des Hausarztes innerhalb von 30 Minuten erreichbar? | |
| 5 | Steht ein Autor mit Fahrer zur Verfügung oder ist ein Taxi schnell erreichbar? | |
| 6 | Hausarzt/überweisender Arzt: Name, Adresse, Telefonnummer | |
